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职工医保新政为何要动个人账户的“钱袋子”?

员工医疗保险新政为什么要触及个人账户的“钱袋”? 改革涉及利率调整 似乎它直接动了居民的“钱袋” 因此,如何同时调整个人账户 不影响被保险人整体权益保护 形成合…

员工医疗保险新政为什么要触及个人账户的“钱袋”?

改革涉及利率调整

似乎它直接动了居民的“钱袋”

因此,如何同时调整个人账户

不影响被保险人整体权益保护

形成合理的权益置换已经成为改革成败的关键

(资料图片)陕西延安市中医医院的医保结算处。图/新华

员工医疗保险个人账户“钱袋”被动后,

本报记者/霍思怡

8月26日,医疗保险改革中最困难的“硬骨头”之一——调整职工医疗保险个人账户的政策正式落地。

国家医保局发布了《关于建立和完善职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》(征求意见稿)。在职职工个人账户中单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金。

目前,我国职工医疗保险实行“统一核算”。个人账户由单位和个人共同支付,相当于一张专用于医疗支付的银行卡。个人有权随时使用,主要用于支付普通门诊医疗费用和药品购买费用。有些地方,比如北京,也可以提取现金。单位为个人缴纳的医疗保险费的30%划入个人账户,70%划入统筹账户。整体资金被放入一个资金池,可用于住院治疗后的报销。在个人账户中,单位缴款占绝大多数。因此,改革后,个人账户严重缩水。

根据国家医疗保险局的官方数据,2019年,全国职工医疗保险统筹基金为10005亿元,个人账户单位缴费约为4300亿元,约占个人账户资金的73%。如果《意见稿》顺利通过,即使根据2019年的数据估计,改革也将涉及至少4000多亿元。就个人而言,平均每人损失约占70%,根据2019年的参保人数,约为1300元。

富人是富人,穷人是穷人,他们不能互相帮助

我国自1998年建立的职工基本医疗保险制度实际上是一个过渡时期的历史产物。在过去的计划经济时期,职工根本不需要缴纳保险费,也缺乏参加保险的意识,因此有必要建立一个让人们顺利接受缴费的机制。因此,通过建立个人账户,支付者可以相对自由地控制一笔钱,这提高了员工支付的合规性。当时,关于是否建立个人账户存在很大争议,但最终通过了一个折中方案,以实现过渡期的平稳过渡。

中国社会科学院劳动和社会保障研究中心主任王在接受《中国新闻周刊》采访时表示,设立个人账户有两个目的,一是通过个人拥有实现成本约束,二是通过积累余额来储备老年可能出现的高额医疗费用,这相当于一种大病风险保障机制。但是,在实践中,个人账户并没有发挥原有的设计功能,而是存在很多问题。

首先,是普通报纸对医疗保险个人账户的滥用和套现。许多人用医疗保险卡作为购物卡来购买大米、面粉、油、化妆品和日用品,药店与消费者达成了“合谋”。根据国家审计署2016年上半年医疗保险基金专项审计结果,医疗保险个人账户资金中有1.4亿元以现金形式提取或用于购买日用品,涉及539家药店。

在养老保障方面,个人账户的积累保障功能也非常有限。2018年,职工医疗保险个人账户人均积累只有2300元左右,但当年职工医疗保险人均住院费用超过11000元。实际情况是,大多数健康人的个人账户都有很大的余额,而少数年老体弱的人则入不敷出,负担沉重。医疗保险个人账户无法在人群中分散成本风险,导致医疗负担异常,无法实现医疗保险制度的核心功能:互助。

事实上,根据制度设计,互助和互助的功能不是由个人账户承担,而是通过集资实现的。然而,中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏写道,将个人缴费和单位缴费的30%用于个人账户积累,降低了筹资水平,削弱了医疗保险的统筹功能。这也是近年来专家呼吁医疗保险个人账户改革的根本原因。在医疗保险基金支出压力加大的背景下,个人账户制度的这一弊端越来越突出。

今年6月,中国社会科学院发布的《中国社会保障发展思路与政策建议》指出,从长远来看,职工医疗保险基金存在严重的支付危机,到2020年左右,全国大部分地区职工医疗保险基金将出现缺口。另一方面,截至2019年,职工医疗保险个人账户累计余额为8276.5亿元,约占总额的30%。人均个人账户资金余额从2003年的365元增加到2019年的3478元,16年间增长了近10倍。这相当于8000多亿元躺在帐户上“睡觉”,而住院费用在许多地区是无法报销的。

改革的好处

事实上,在意见稿公布之前,各地都采取了各种措施扩大支付范围,以盘活个人账户资金。例如,在一些地方,个人账户不仅可以购买国家医疗保险药品清单内的药品,还可以在指定的医疗机构购买清单外的药品和保健品,从而扩展到康复、理疗、体检等项目,甚至可以支付家用医疗设备的费用。上海等地鼓励用个人账户购买商业健康保险产品。北京和天津甚至允许直接提取个人医疗保险金。

“这些方法并没有改变个人账户的性质。另一种方式是允许家庭成员共享个人账户,并对其性质进行微调。”王对说道。他指出,这相当于个人账户可以在家庭成员之间互相帮助,把个人账户变成家庭账户,实际上是扩大了使用范围,提高了资金的利用率。这项措施也适用于这项相对容易操作的改革。

根据意见稿,个人账户还可用于支付员工及其配偶、父母和子女到医疗保险指定的医疗机构就医的医疗费用,以及个人在指定零售药店购买药品和医用耗材的费用。此外,还可以探索职工医疗保险个人账户,为城乡居民的配偶、父母和子女缴纳基本医疗保险。

2020年2月,在疫情最严重时期,国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确了个人账户改革的总体思路:逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊互助保障机制。

许多专家指出这个方向是正确的。由于改革涉及到利益的调整,它似乎直接动了居民的“钱袋”。因此,如何在不影响被保险人整体权益保护的情况下调整个人账户,形成合理的权益替代,成为改革成功的关键。在此背景下,门诊互助保障机制被再次提出并进一步明确。

《意见稿》指出,普通门诊覆盖所有参加医疗保险的职工,支付比例从50%开始,待遇支付可适当向退休人员倾斜。总之,虽然改革后个人账户上的钱少了,这部分原本主要用于支付门诊费用,但现在门诊费用可以由统筹基金报销。

职工基本医疗保险制度的弊端之一是门诊服务相对薄弱,这一点多年来一直受到批评。事实上,门诊疾病的费用不一定低,如肿瘤的放疗和化疗、器官移植门诊的抗排斥治疗、白血病等。,而且费用往往高于住院治疗。

将门诊服务纳入医疗保险的总体规划,将有助于改善过去严重疾病和过度住院的现象。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏写道,在不增加缴费的情况下,利用个人账户资金建立和完善门诊互助保障体系将提高参保人员的整体意识。门诊费用较高(包括慢性病和重病)的参保人员可以通过基金互助获得更多的统筹支付。患病较少、费用较低的参保人员,虽然失去了个人账户资金,但却获得了门诊保障和更好的住院保障,这相当于用“闲钱”购买了一份真正的保险,这笔钱是不能花出去的,也是一个净受益者。

痛苦和担忧[/s2/]

然而,一些专家担心,改革的想法是正确的,但如果没有相应的配套措施,这只是一个个人账户改革,这将增加一些被保险人在改革的痛苦时期的经济负担。

目前,《意见稿》只给出了一个宏观改革框架,例如要求支付比例从50%开始,但具体的最低支付额度和最高支付限额由各地自行确定。这对于有经济实力的地区来说可能不是什么大问题,但对于一些入不敷出的贫困地区来说,他们将没有足够的财力来同时建立完善的门诊互助保障体系。与此同时,原有的个人账户资金被取消,这些地区的老年人,即门诊负担最重的群体,将面临巨大的风险。

一位参与制定改革方案的专家也指出,中国没有解决医疗保险基金整体水平过低的宏观问题。虽然《社会保险法》明确要求基本医疗保险基金在省级统筹,但目前只有北京、天津、上海、重庆、青海、宁夏等四个直辖市探索了省级统筹,大部分地区仍在地级统筹,部分地区仍在县级统筹。

一些被保险人表达了对《中国新闻周刊》的担忧。例如,一些疾病在日常生活中花费很多,但它们不包括在慢性病中。门诊病人不能报销,只能在取消个人账户后支付。即使是特殊慢性病患者也担心,如果取消个人账户后,门诊统筹不能全额报销,将会带来巨大的经济负担。

根据《意见稿》,各地将根据自身医疗保险基金的承受能力,逐步扩大门诊慢病和特殊疾病统筹基金支付范围。换句话说,在条件允许的情况下,门诊服务将逐步扩大,以保护慢性病。这将导致地区差异和不公正。

朱恒鹏还指出了这种不公正的另一个方面。他认为,与明显的“利益受损”相比,更应该关注改革后“利益”的合理性。在扩大整体基金后,大量资金可能被三级医院抽走。因此,在几次关于是否取消个人账户的讨论中,反对者指出,突然取消可能会导致门诊费用大幅增加。

一方面,可能的个人负担激增;另一方面,就像以前的住院报销一样,如果门诊费用将来能够报销,就会进一步加剧过度医疗的问题。

中国社会科学院世界社会保障研究中心主任郑炳文表示,这也是改革后最大的问题。他指出,门诊统筹保障制度建立后,由于道德风险,很容易出现资金支出过快和过度医疗的问题,可能导致门诊统筹基金在几年内耗尽。到那时,贫困地区将首先出现问题。

郑炳文在接受《中国新闻周刊》采访时表示,用门诊互助保障制度取代医疗保险制度后,有必要提前研究制定防范道德风险的管理措施,加强医疗保险基金防范欺诈的力度,加强风险控制,引入精算机制,确保财务的可持续性。\”改革之后,它可能会转向另一个方向。\”他说。

主编:刘龙龙

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